Los pechos de la Jolie

La opinión pública ha comenzado a hacerse eco de un debate que ya se venia realizando en foros médicos y profesionalizados de manera casi exclusiva, a raíz de una decisión de Angeline Jolie: someterse a una doble mastectomía radical por su predisposición a padecer un cáncer de mama (87% de posibilidades) y/o a desarrollar un cáncer de ovario (50% de posibilidades) al ser portadora del gen BRCA 1.

"Mi madre batalló contra el cáncer durante casi una década y murió a los 56 años. Vivió lo suficiente para conocer al primero de sus nietos y tenerlo entre sus brazos. Pero mis otros hijos nunca tendrán la oportunidad de conocerla y saber lo cariñosa y simpática que ella era". De este modo dio a conocer su decisión en un emotivo artículo titulado "Mi elección médica", publicado en el The New York Times.

Esta fue la decisión de Jolie. Sin embargo, las opiniones técnicas a favor y en contra se encuentran bastante igualadas. Tanto como la dificultad de una mujer a la hora de tomar una decisión frente a la predisposición a la enfermedad. Porque estamos hablando de tomar una decisión de manera preventiva o profiláctica.

Lo primero es saber que es una mastectomía. Entendemos por tal a la extirpación de la mama completa. Esta actuación sobre el pecho puede ser de diferentes tipos:

1. Mastectomía "simple" o "total": se concentra en el tejido mamario. En ella, el cirujano extirpa la totalidad de la mama (incluido el pezón), sin extirpación de los músculos ubicados bajo ésta y sin disección de ganglios axilares (que es la extirpación de los ganglios linfáticos de la axila), aunque puede ser necesario extirpan los ganglios linfáticos que se encuentran ubicados dentro del tejido mamario extirpado durante la cirugía.

Es propia de mujeres que presentan varias o amplias zonas afectadas por carcinoma ductal in situ (CDIS) y para aquellas mujeres que solicitan la mastectomía preventiva que nos ocupa.

2. Mastectomía radical modificada: supone la extirpación de tejido mamario y los ganglios linfáticos. En ella el cirujano extirpa la totalidad de la mama, sin extirpan los músculos ubicados bajo ésta, pero con disección de ganglios linfáticos axilares (niveles I y II de ganglios axilares).

Esta cirugía es propia de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama invasivo en la cual los ganglios linfáticos extirpados se utilizan para examinarlos, sirviendo para determinar si las células cancerosas se propagaron fuera de la mama (si hubo metástasis)

3. Mastectomía radical: el tipo más extenso de mastectomía. En ella el cirujano extirpa la totalidad de la mama, incluyendo los niveles I, II y III de ganglios linfáticos axilares y la retira de los músculos de la pared torácica situados bajo la mama.

Esta cirugía esta recomienda solo cuando el cáncer de mama se ha propagado a los músculos torácicos situados bajo ésta. Práctica habitual en antaño, hoy en día se evalúa mucho su uso, ya que se ha comprobado que la mastectomía radical modificada es menos antiestética y con la misma eficacia.

4. Mastectomía parcial: consiste en la extirpación únicamente de la parte cancerosa del tejido mamario, así como parte del tejido normal circundante.

5. Mastectomía subcutánea: se extirpa la totalidad del tejido mamario pero se preserva el pezón. Es menos frecuente que la mastectomía simple o total, pues supone preservar mayor cantidad de tejido mamario que, en un futuro podría ser canceroso también, además de producirse otros efectos secundarios, como deformación y, posiblemente, insensibilidad en el pezón. Esta es una práctica controvertida entre los especialistas, siendo más recomendable la mastectomía simple o total. Aún así es también utilizada en la mastectomía preventiva.

Pero, ¿Por qué una mastectomía preventiva o profiláctica? Porque reduce el riesgo de padecer cáncer de mama al quitar quirúrgicamente los senos aún antes de que el cáncer se haya descubierto. Los motivos por los cuales una mujer puede elegir esta opción son:

• Tiene antecedentes familiares de cáncer de mama que elevan significativamente sus probabilidades de padecerlo.

• Se le detecta una mutación genética que aumenta su predisposición a padecerlo. Este es el caso de mujeres que portan una mutación de BRCA 1 o BRCA 2, cuyo riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo de la vida es del 55-80%.

• Habiendo padecido un cáncer en una mama, desea minimizar su riesgo de padecerlo en la otra.

• En una biopsia realizada manifiesta carcinoma lobulillar in situ, enfermedad que aumenta el riesgo de padecer cáncer de seno (LCIS en inglés).

• Tiene microcalcificaciones difusas e indeterminadas (pequeños depósitos de calcio en el seno) o senos densos. En estos casos resulta extremo pensar en la mastectomía preventiva. Si es cierto que el tejido denso del seno se relaciona con un riesgo mayor de padecer cáncer de mama y, además, dificulta hacer un diagnóstico de las anomalías del seno. En estos casos, las múltiples biopsias necesarias para diagnosticar anomalías en senos densos, causan cicatrices que complican, aún más, el examen del tejido de la mama, bien sea con examen físico o con mamografía.

• Que se le haya administrado radioterapia en el pecho o en los senos antes de cumplir los 30 años. Esto representa un riesgo de padecer cáncer de seno a lo largo de su vida, incluyéndose en este riesgo a las mujeres tratadas para linfoma de Hodgkin.

Entre los aspectos estadísticos, se puede señalar que el perfil mayoritario de la mujer que se practica una doble mastectomía preventiva por propensión genética, según un informe del Departamento de Cirugía de la Universidad de Minnesota, es joven, de raza caucásica y con un alto nivel de estudios.

En cuanto a su recurso por mujeres afectadas por predisposición, es una tendencia en proporción ascendiente, sobre todo en la última década. Así, el porcentaje de estas intervenciones entre mujeres con cáncer de mama en Estados Unidos paso a ser de un 1,8 % en 1998 a un 4,5 % en 2003, del mismo modo que aumento desde 1998, con un 4,2% a un 11% en 2003 las mujeres que optaron una mastectomía en lugar de un lumpectomía (intervención menos agresiva que extirpa exclusivamente la zona tumoral y no todo el pecho).

No debe olvidarse que es una decisión de la mujer o de la pareja (cuando el/la acompañante ayuda a tomar una decisión), después que el médico le haya informado de todos los aspectos relativos a la mastectomía profiláctica. Tampoco debe olvidarse que, como en cualquier otra cirugía, puede, después del procedimiento, producirse algunos efectos secundarios.

Ciertamente, la decisión sobre cualquier cirugía resulta complicada de tomar. Es importante que sea una decisión razonada, fundada en el conocimiento para lo cual es importante que se valore la información médica aportada (incluso varios especialistas), además de la opinión de familiares y amigos. En el caso de existir antecedentes familiares, sería conveniente recurrir al consejo genético, hoy en día algo habitual dentro de lo que es el consentimiento informado en el contesto de enfermedades que puedan tener una componente hereditaria. El análisis genético puede determinar la existencia o no de una mutación genética que pueda elevar el riesgo de tener cáncer de mama. Es importante que la decisión que se adopte sea la adecuadamente pensada y con la cual la mujer se sienta cómoda, no una que se tome apresuradamente. En el tiempo que se toma una decisión, los médicos pueden prescribir medicamentos  que pueden reducir el riesgo de desarrollar un cáncer de mama, además de valorar la posibilidad de participar en algún estudio clínico que permita aumentar la luz de cara a la futura experiencia en este sentido a la que deban enfrentarse otras mujeres.

Normalmente, después de una mastectomía profiláctica, una mujer puede tomar la decisión de hacerse la reconstrucción de sus pechos (que es lo más habitual). Esta reconstrucción supone una cirugía plástica con el objeto de recobrar la apariencia y forma de la mama tras su extirpación. A este respecto, existen diferentes opciones de reconstrucción plástica.

El efecto psicológico que se produce en mujeres que toman la decisión de someterse a una mastectomía profiláctica bilateral es que creen en una reducción de la posibilidad de desarrollar cáncer de mama de manera significativa con la remoción del tejido mamario, ya que un alto porcentaje de mujeres crean que, de manera inevitable van a desarrollar esta enfermedad, explicando, no sólo la decisión de someterse a este tipo de procedimiento, sino también la reducción de la ansiedad y la morbilidad psicológica postoperatoria.

Esta es la conclusión de un estudio realizado por el Grupo de Oncología Psicosocial del Instituto Bland Sutton, en la Universidad Royal Free de Londres, que muestra que las mujeres que se sometieron a una mastectomía radical bilateral preventiva disminuyeron de manera significativa su morbilidad psicológica y ansiedad, al contrario de las que no tomaron la decisión que mostraban un alto grado de ansiedad, no haciendo nada para evitarla. Se une a ello la tendencia, por parte de las mujeres que decidieron someterse a la cirugía, a considerar como inevitable el desarrollo de la enfermedad frente a las que rechazaron la cirugía, que consideraban suficiente un seguimiento de esta hacia la malignidad. En cuanto a su comportamiento ante la enfermedad, las posturas también eran discrepantes. Las que se sometieron al procedimiento, tenían una estrategia más activa enfrentándose al problema frente a las que no aceptaron el procedimiento, que utilizaron un mecanismo consistente en desvincularse del problema. Finalmente, no se detectaron cambios en la actividad sexual en ninguno de los dos grupos, dado que las mujeres que aceptaron la cirugía se realizaron inmediatamente una reconstrucción mamaria, lo que facilitó que no detectaran un cambio en su imagen corporal.

Cabe, sin embargo, plantearnos la pregunta que más atormenta a una mujer que decide o no someterse a este procedimiento. Y no es otra que si después de la mastectomía profiláctica, todavía existe el peligro de desarrollar cáncer de mama.

Por desgracia, la respuesta es sí. Es cierto que la mastectomía preventiva reduce en gran medida las probabilidades de tener cáncer de mama, pero también es cierto que no es una garantía de que nunca se vaya a tener. El motivo técnico es que resulta casi imposible extirpar todo el tejido mamario y, aunque la probabilidad es muy baja, es posible que el cáncer todavía pueda desarrollarse en el tejido que quedó sobre la pared torácica o en el área de la axila. Pero la tranquilidad se produce cuando, es lógico, siempre se propone hacer un seguimiento y prueba periódica de los senos después de la cirugía, siendo su objetivo la detección temprana de cualquier alteración del tejido mamario en la dirección del cáncer. En este sentido, hay estudios que muestran a mujeres portadoras del gen BRCA 1 y 2 que, a pesar de haberlas sometido a una mastectomía radical profiláctica, terminaron desarrollando tumores en otras partes del cuerpo, pero sin encontrar nunca el tumor primario. Ello puede ser debido a que las mutaciones en BRCA1 y 2 no solo predisponen a cáncer de mama, sino también a cáncer de ovario, sin obviar que las mutaciones de BRCA 2 predisponen también a cáncer de próstata (pueden ser portadores hombres), páncreas, laringe, esófago, melanoma, vesícula biliar, estómago y hematopoyéticos, pero en menor medida.

Nunca olvidemos que se trata de una intervención sobre la mujer que jamás se puede catalogar de sencilla, aunque en algunos medios se pueda tildar de tal. También es cierto que, según los expertos, una mastectomía profiláctica es una intervención menos complicada que las mastectomías terapéuticas, cuyo objeto es extirpar un cáncer, ya que en estas, como se ha comentado anteriormente, es necesario eliminar, no sólo la glándula, sino los ganglios de la axila, un par de músculos y una buena porción de la piel.

¿Cuál es la alternativa a la profilaxis? Medidas de vigilancia efectivas, como son la evaluación clínica cada 6 meses por un ginecólogo a partir de los 25 años y la mamografía anual a partir de los 25 o 30 años, complementada con resonancia magnética. Como alternativa a la resonancia se puede realizar una ecografía mamaria, pero presenta una menor sensibilidad. En mujeres portadoras, el control es más exhaustivo con el fin de detectar una aparición del cáncer tan precoz que, abordándolo en sus primeros momentos, el riesgo para la paciente sea mínimo, aparte del derivado de las intervenciones.

Y es que no deja de ser una opción, también el no someterse a un procedimiento de estas características por algunas mujeres. De hecho, cuando se ha convertido en una opción cada vez más recurrente entre las mujeres de Estados Unidos (no solo por el caso de Angelina Jolie, sino también por el sucedido con la Miss Estados Unidos, Allyn Rose, en enero de este año), la comunidad médica ha comenzado a pedir prudencia.

Efectivamente, hay que tener más consideraciones en cuenta. Así, los expertos consideran importante que la percepción de riesgo sea exacta, pues una toma de decisiones sobre la base de percepciones erróneas acerca del riesgo de desarrollar la enfermedad puede conducir a la mujer a un arrepentimiento de la decisión tomada.

Las cifras muestran que sólo una de cada 600 mujeres tiene variantes peligrosas en los genes BRCA1 y BRCA2 que, en total, representan del 5 al 10% de los canceres de mama y del 10 al 15% de los tumores de ovario. Y que hay que valorar adecuadamente otros factores de riesgo, además de las interacciones moleculares de cada persona, como son el ecosistema celular y aspectos del medio, tales como el alcohol, la obesidad, la maternidad… Así pues, aunque el caso de Jolie resulta muy significativo por el porcentaje, también es cierto (afirman los especialistas) que no hay predisposición que asegure con certeza las posibilidades de activación tumoral, motivo por el cual un elevado número de oncólogos optan por vigilar antes que extirpar.

Especialistas, como Cliff Hudis, de la Sociedad Americana de Oncología Clínica o Sandra Swain, del Washington Cancer Institute, reconocen que hay una diferencia considerable de pensamiento entre mujeres que adoptan la medida de forma preventiva y quienes ya han desarrollado un cáncer de mama. Tienen más clara la adopción de la medida de extirpación radical aquellas que han sido diagnosticadas de cáncer y no quieren pasar de nuevo por la experiencia de desarrollarlo en el otro pecho.

A pesar de ello, la recomendación de estos expertos es que tras diagnosticar un cáncer, se retire sólo el pecho afectado, ya que también es aconsejable someterse a la menor cirugía posible. Sus experiencias y consejos se centran en comprobar durante años que no por realizar una mayor intervención hay más posibilidades de sobrevivir, además de que manteniendo el seno, se mantiene también la sensibilidad en partes como el pezón, que sería imposible recuperar con una reconstrucción. No es muy común que se aconseje una mastectomía bilateral preventiva cuando la mujer tiene una vigilancia estrecha que permite, en la mayoría de estos casos, una detección precoz, cuando son tratables y curables.

Y es que, su eficacia es válida en el 90% de los casos de los cánceres de mama invasores subsecuentes, pero según la Sociedad Americana del Cáncer, sigue siendo una opción sólo cuando existan indicaciones clínicas o patológicas muy sólidas que justifiquen la realización de este tipo de intervención. Como los anteriormente citados, son muchos los especialistas que coinciden en señalar que esta cirugía no es el tratamiento más efectivo y eficaz para mujeres que posean una historia familiar de cáncer de mama o que presenten factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. Siguen siendo mayoría los profesionales que optan por la observación estrecha de la paciente, con procedimientos tradicionalmente usados, como la autoexploración y la realización de chequeos trimestrales y mamografías periódicas, sobre todo movidos por los riesgos y consecuencias que pueda tener sobre la mujer una mutilación cuya eficiencia no se conoce con seguridad.

A ello se une, para los expertos defensores de esta postura conservadora, que las mujeres que se somete a una cirugía profiláctica adquieran una falsa seguridad al creer que la intervención es una garantía completa contra el cáncer de mama, cuando realmente no lo es.

En este sentido no sólo el consejo genético resulta fundamental sino también el asesoramiento sobre lo que puede suponer una intervención de estas características, como señala el Dr. Benigno Acea, del Servicio de Cirugía del Hospital Abente y Lago y que son aspectos como cual es el estado actual de las pruebas e intervenciones, cuales son sus limitaciones como procedimiento profiláctico, el carácter de irreversible que tienen la decisión, cuales son las posibles complicaciones postoperatorias y el impacto de la reconstrucción sobre la imagen corporal, etc.

Existen también otras valoraciones, independientemente de considerar la extirpación de mama como una operación muy segura, tales como los riesgos propios de cualquier intervención: sangrado, infección y lesiones en los tejidos circundantes, además de los problemas respiratorios, cardíacos o de reacción ante los medicamentos que pueda provocar la anestesia general. La paciente puede sufrir también molestias postoperatorias y dolor. La extirpación mamaria puede provocar la pérdida de piel y la posibilidad de sufrir problemas relacionados con la extracción de los ganglios linfáticos de la axila, como la rigidez del hombro, que mejora con el tiempo, ejercicio y fisioterapia.

En cuanto al dolor postoperación, La Revista Cirugía y Cirujanos, señala que la analgesia preventiva para el control del dolor posterior a una mastectomía radical mediante el bloqueo transoperatorio de nervios intercostales T3 a T8 y el plexo braquial, es efectiva y de baja morbilidad sistémica y debe ser considerada una opción para evitar los síndromes dolorosos moderados o severos de difícil control.

La respuesta a que es mejor, si recurrir a la mastectomía preventiva o al control periódico, es una decisión que solo puede tomar, con la información adecuada (consentimiento informado y consejo genético) la mujer en compañía de su pareja (el o ella), familiares y amigos. Porque será esa la única decisión de la cual no se arrepentirá.